Додаток 1 до Типового порядку видачі дозволів на порушення об’єктів благоустрою
Додаток 1
до Типового порядку
__________________________________________________
(найменування виконавчого органу сільської, селищної, міської ради, якому подається заява)
Заявник ___________________________________________
(найменування юридичної особи, прізвище,
__________________________________________________
ім’я та по батькові фізичної особи - підприємця, їх
__________________________________________________
місцезнаходження, контактний номер телефону)
ЗАЯВА
Відповідно до статті 261 Закону України "Про благоустрій населених пунктів" прошу ________________________________________________________________________________
(видати, переоформити, видати дублікат, анулювати (необхідне зазначити)
дозвіл на порушення об’єкта благоустрою ___________________________________________
(назва об’єкта благоустрою
_______________________________________________________________________________.
та його місцезнаходження)
з метою проведення______________________________________________________________,
(вид земляних та/або ремонтних робіт
________________________________________________________________________________
згідно з додатком 3 до Типового порядку видачі дозволів на порушення об’єктів благоустрою або
________________________________________________________________________________
відмови в їх видачі, переоформлення, видачі дублікатів, анулювання дозволів та місце їх проведення)
_______________________________________________________________________________,
Дозвіл від ______ _____________________ 20___ р. № ________ (зазначається у разі переоформлення, анулювання дозволу або видачі його дубліката) виданий ________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім’я
________________________________________________________________________________
та по батькові фізичної особи — підприємця, їх місцезнаходження)
________________________________________________________________________________
Додаток: Дозвіл або його дублікат (у разі переоформлення, анулювання дозволу або видачі його дубліката (крім випадків видачі дубліката у зв’язку з втратою).
З метою забезпечення ведення реєстру дозволів на порушення об’єктів благоустрою і відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я,
|
|
__________________ |
|
(прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи) |
(підпис) |
даю згоду на оброблення моїх персональних даних.
|
Заявник |
____________________ |
____________________ |
|
(підпис) |
(ініціали та прізвище) |
Примітка. Кожна сторінка цієї заяви засвідчується підписом заявника, скріпленим його печаткою (за наявності).
